2002年7月8日凌晨0點(diǎn)20分，一輛車號(hào)為魯P-01568的20噸液氨罐車，在莘縣化肥有限責(zé)任公司液氨庫區(qū)灌裝場(chǎng)地進(jìn)行液氨灌裝，到凌晨2點(diǎn)左右灌裝基本結(jié)束時(shí)，押運(yùn)員謝甲文在關(guān)閉灌裝閥門過程中，液氨連接導(dǎo)管突然破裂，大量液氨泄漏。駕駛員王倫芝吩咐押運(yùn)員謝甲文立即關(guān)閉灌裝區(qū)西側(cè)約64米處的緊急切斷閥，自己迅速趕到罐車尾部，對(duì)罐車的緊急切斷裝置采取關(guān)閉措施（后經(jīng)鑒定該裝置失靈），一邊與廠值班人員聯(lián)系并電話報(bào)警。2時(shí)09分，莘縣公安局接到報(bào)警，立即出警，迅速組織搶險(xiǎn)和群眾疏散。聊城市及相鄰縣的公安消防部門也迅速調(diào)集警力，趕赴現(xiàn)場(chǎng)參加救援?，F(xiàn)場(chǎng)救護(hù)隊(duì)員組成了救人、堵漏、器材供應(yīng)、供水、救援保障和現(xiàn)場(chǎng)警戒六個(gè)小組，展開搶險(xiǎn)救援工作。搜救工作一直持續(xù)到６時(shí)30分，共解救遇險(xiǎn)人員102人，疏散群眾2000余人。這起事故共泄漏液氨約20.1噸，造成15人死亡（其中當(dāng)時(shí)死亡13人，后經(jīng)搶救無效死亡2人），重度中毒22人，直接經(jīng)濟(jì)損失約72萬元。
事故原因分析：
經(jīng)省政府調(diào)查組調(diào)查初步分析，發(fā)生事故的原因有以下四個(gè)方面：
（一）液相連接導(dǎo)管破裂是造成事故的直接原因。初步查明，液相連接導(dǎo)管供貨單位是河北省無生產(chǎn)許可證的一家鎮(zhèn)辦企業(yè)。經(jīng)公安部門偵察鑒定，液相連接導(dǎo)管破裂排除了人為破壞因素。從發(fā)生事故前的記錄看，液相連接導(dǎo)管的工作壓力、溫度及使用期限均未超出規(guī)定范圍，是在正常使用條件下發(fā)生的破裂，這是造成這起事故的直接原因。
（二）液氨罐車上的緊急切斷裝置失靈是液氨泄漏擴(kuò)大的主要原因。事故發(fā)生后，氨庫西側(cè)約６４米處的緊急切斷閥很快被關(guān)閉，防止了液氨儲(chǔ)槽中液氨的繼續(xù)泄漏。雖然駕駛員對(duì)罐車上的緊急切斷閥采取了緊急切斷措施，但由于該裝置失靈，致使罐車上液氨倒流泄漏，導(dǎo)致事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。
（三）液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。根據(jù)《小型氨肥廠衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》（GB11666-89）和當(dāng)?shù)貧庀髼l件，衛(wèi)生防護(hù)距離要求為1000米,而實(shí)際最近距離不足25米，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)范要求。因此，液氨罐區(qū)與周圍居民區(qū)防護(hù)間距不符合規(guī)范要求，是導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大的重要原因。
（四）安全管理制度和責(zé)任制不落實(shí)是發(fā)生事故的重要原因。
1、企業(yè)在采購液相連接導(dǎo)管過程中，沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，把關(guān)不嚴(yán)，致使所購產(chǎn)品為無證廠家生產(chǎn)的產(chǎn)品，給安全生產(chǎn)造成嚴(yán)重隱患。
2、企業(yè)制定的《液氨充裝安全管理規(guī)定》要求，“液氨車輛來廠后，由當(dāng)班調(diào)度負(fù)責(zé)檢查《液化氣體罐車使用證》、《危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證》、《駕駛證》、《押運(yùn)證》等有關(guān)證件是否齊全、合格，不合格者拒絕充裝?！倍撘喊惫捃噧H有《駕駛證》、《押運(yùn)證》、《操作證》、《液化氣體罐車使用證》，未辦理《危險(xiǎn)品運(yùn)輸許可證》，手續(xù)不全；規(guī)定還要求，“來廠車輛必須保證安全閥、液位計(jì)、壓力表、緊急切斷閥、進(jìn)出口閥、手動(dòng)放空閥、排污閥的完備、好用，由調(diào)度帶領(lǐng)氨庫操作工進(jìn)行檢查。符合規(guī)定由調(diào)度填寫充裝安全許可證并簽字，否則不許充裝?！倍髽I(yè)提供不出該車的充裝安全許可證。以上看出，企業(yè)雖然有《規(guī)定》，但未嚴(yán)格執(zhí)行，安全制度不落實(shí)，這是發(fā)生事故的重要原因。
3、有關(guān)部門在項(xiàng)目審批和城建規(guī)劃上把關(guān)不嚴(yán)、監(jiān)督不力；在危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理方面存在漏洞，措施不到位，未能及時(shí)督促企業(yè)解決安全生產(chǎn)中存在的突出問題，致使轄區(qū)行業(yè)內(nèi)同類事故重復(fù)發(fā)生。
五、事故教訓(xùn)及防范措施
莘縣液氨泄漏特大事故發(fā)生后，省委、省政府高度重視，省府辦公廳7月9日發(fā)出《關(guān)于聊城市莘縣化肥有限公司“7.8”特大液氨泄漏事故的通報(bào)》，這次會(huì)議又專門安排對(duì)事故進(jìn)行剖析。我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面認(rèn)真汲取事故的教訓(xùn)：
（一）高度重視氣體充裝單位的安全生產(chǎn)管理工作。無論是壓縮氣體還是液化氣體，都是危險(xiǎn)化學(xué)品，氣體充裝單位都是危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)單位。前幾年，我省也發(fā)生過液氨鋼瓶、液氯鋼瓶爆炸事故，發(fā)生過溶解乙炔泄漏爆炸事故，發(fā)生過液氯嚴(yán)重泄漏的社會(huì)性災(zāi)害事故。近兩年，液氨泄漏事故連續(xù)發(fā)生，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。各氣體充裝企業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》和有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)省化工辦魯化管[2002]19號(hào)文“關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)化工行業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知”中的有關(guān)工作要求。
（二）氣體充裝必須嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、制度。
1、所有氣瓶充裝單位必須持有《氣瓶充裝注冊(cè)登記證》，無證不得進(jìn)行氣瓶充裝作業(yè)。
2、液氨槽車充裝必須做到：
①制定科學(xué)、合理的《液氨充裝安全管理規(guī)定》，并嚴(yán)格執(zhí)行。
②符合運(yùn)輸危險(xiǎn)化學(xué)品的有關(guān)規(guī)定，證件齊全，安全設(shè)施完好。
③輸氨橡膠軟管必須使用具有生產(chǎn)許可證的企業(yè)的合格產(chǎn)品，質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T16591-1996），充裝前檢查軟管是否完好。
④充裝人員、押運(yùn)員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并持證上崗，充裝時(shí)必須堅(jiān)守崗位。
⑤充裝崗位配備防毒面具及防毒呼吸器。
⑥充裝量不得超過設(shè)計(jì)允許的最大充裝量。
⑦充裝過程中確保槽車穩(wěn)定。
⑧制定《重大液氨泄漏事故應(yīng)急救援預(yù)案》并定期演練。
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